2025-02-28
近年來，完善多元支付機制已成為推動創新藥械發展的重要路徑。由中國人壽再保險有限責任公司、上海鎂信健康科技集團股份有限公司、波士頓咨詢公司聯合編寫，南開大學-鎂信健康精算科技實驗室提供學術支持，共同研究形成的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》日前正式發布，對政策發展脈絡、國際經驗、國內創新藥械多元支付機制的現狀和挑戰進行系統分析。
白皮書指出，創新藥械的涌現為許多重大疾病和疑難雜癥提供了有效的治療手段，但由于其價格昂貴，單純依靠患者個人自付，極易發生“災難性衛生支出”。與此同時，我國創新藥械市場規模持續擴大，2024年估算金額達到1620億元，同比增長16%。其中，醫保基金支付約710億元，占比44%；個人現金支付約786億元，占比49%；商業健康保險支出約124億元，占比7.7%。
參考美國、日本等成熟藥械市場中的患者自費占比，假設我國個人自費支出占比進一步下降至20%，同時，在醫保仍以“保基本”為定位且存量有限的背景下，醫保未來對創新藥械支付增速保持過去兩年的增速水平不變，到2035年，創新藥械銷售額中醫保支付占比將為36%，那么商業健康保險對創新藥械的支付占比需達到44%。對于臨床價值高、處于銷售生命初期、研發成本還未完全收回的創新藥械，商業保險未來或成為最大支付方。
當前，商業健康保險對創新藥械支付持續增長，支持創新藥械發展的多層次商業醫療險保障格局正在形成。白皮書結合國際經驗，從六方面提出建議：
第一，提升商業健康保險覆蓋面。多渠道籌資是擴大商業健康保險保費規模的有效手段，也是商業健康保險發揮支付能力的前提。建議進一步從社會宣傳教育、團體購買、個人稅收政策等方面加強購買商業健康保險的政策支持。
第二，加強產品創新。升級現有商業健康保險產品的責任，進一步提升普惠健康險對創新藥械的覆蓋程度，重點關注帶病體特病特藥保險、門診慢病保險、中端醫療險等增量市場的產品研發和供給。
第三，提升產品標準化。通過規范化流程形成行業統一的、滿足不同人群多元化和差異化需求的商業健康保險藥品目錄，降低消費者的決策成本，為醫藥醫療產業和商業保險融合搭建合作橋梁。
第四，完善服務銜接。建議從商保診療共識、藥品考核、處方流轉、藥品供應、一站式結算平臺等角度加強創新藥械資源的臨床應用和可及性支持。
第五，AI賦能服務運營。探索AI技術在輔助營銷策略、產品創新與定價、核保核賠優化、風險評估及客戶服務全流程的應用模式，以提升保險機構的競爭力，降低運營成本。
第六、加強產業融合。積極探索醫藥企業與保險公司的支付模式創新，通過引入藥企風險共擔進一步提升商業醫療險對創新藥械的支付效率，促進醫藥與保險行業的良性發展。
此外，建立行業統一的商業健康保險藥品目錄是保險行業規范發展的必要舉措。白皮書認為，應堅持全覆蓋、多層次原則，加快建設商業健康保險藥品目錄體系。商業健康保險藥品目錄有望突破基本醫保在藥品目錄上的限制，逐步拓展至境內外藥監局審批上市的所有藥品，充分滿足客戶對品牌藥、創新藥的使用需求。同時，商業健康保險藥品目錄體系應根據市場運行情況，不斷深入細化，動態更新。
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